mammografie.de
Mammografie.de steht zum Verkauf, siehe HIER.
Alexander Schubert
Jede Brust wird aus zwei (meist senkrecht von
oben und schräg seitlich), gegebenenfalls auch mehreren Richtungen aufgenommen.
Während der Aufnahme wird die Brust zwischen dem Objekttisch und einer
Plexiglasplatte moderat komprimiert. Dies ist notwendig, um die Strahlendosis
gering zu halten und die zu untersuchende Brustregion bestmöglich abzubilden.
Die Untersuchung wird von einem Teil der Patientinnen als unangenehm empfunden.
Die weiche Strahlung führt zu kontrastreicheren Aufnahmen, als sie bei anderen
Röntgenuntersuchungen mit harter Strahlung möglich wären. Mit der Untersuchung
können kleine, nicht tastbare Gewebeformationen sowie Mikrokalk erkannt werden.
Die Röntgenbilder werden durch den untersuchenden Arzt ausgewertet.
CAD-Systeme (Computer-assisted Detection) können den Radiologen bei der
Auswertung von Röntgenaufnahmen unterstützen. Sie sind in den USA und den
Niederlanden abrechnungsfähig. Studien zufolge verbessern die bislang
verfügbaren Geräte die Erkennungsrate jedoch nicht.[1] In den europäischen
Screeningprogrammen wird daher die Doppelbefundung durch zwei Ärzte eingesetzt.
Mammografie als individuelle Untersuchung
Die Mammografie kann zur weiteren Abklärung tumorverdächtiger Befunde eingesetzt
werden, meist ein tastbarer Knoten oder eine Sekretion aus der Brustwarze. Unter
Fachleuten ist dafür der Begriff kurative Mammografie gebräuchlich. Das Ergebnis
der Untersuchung fließt in die Planung der weiteren Therapie ein.
Mammografie als Screening-Untersuchung
Mammografie eines Mammakarzinoms
Mammografie
Die Mammografie wird auch zur Früherkennung von Brustkrebs eingesetzt. Ziel
dieser Screening-Maßnahme ist es, durch möglichst frühzeitiges Erkennen die
Lebenserwartung an Brustkrebs erkrankter Frauen zu verlängern. Zu diesem Zweck
führt man in einigen Staaten (Niederlande, Schweden, Finnland seit 1974;
Großbritannien seit 1979) organisierte Reihenuntersuchungen an Frauen ohne
Symptome durch. Damit konnte die Sterblichkeit um 25–30 % gesenkt werden.
Die Inzidenz von Brustkarzinomen kann mit Hilfe des Screenings nicht gesenkt
werden. Auch kann die Früherkennung eine Erkrankung an Brustkrebs nicht
verhindern (wie z.B. Impfung). Sie dient in erster Linie dazu, den Brustkrebs in
einem frühen Stadium zu erkennen und zu behandeln.
In Deutschland wurde nach Beschluss des Bundestags seit 2005 ein nationales
Mammografie-Screeningprogramm unter Beachtung der entsprechenden europäischen
Leitlinie aufgebaut[6]. Im Unterschied zu kurativen Mammografien erfolgt das
Screening nur in wenigen hochspezialisierten Zentren und mit extrem aufwändigem
Qualitätsmanagement. Nur speziell geschulte Röntgenärzte, Röntgenfachkräfte und
Pathologen dürfen an dem Programm teilnehmen. Die Qualifikation muss durch
jährliche Prüfungen erneut nachgewiesen werden. Die Erfolgsquoten werden durch
spezielle übergeordnete Zentren, den sogenannten Referenzzentren, überprüft. Die
gesamte Bevölkerung der 50- bis 69-jährigen Frauen wird über die
Einwohnermelderegister angesprochen. Im Dezember 2009 nahm die letzte der
insgesamt 94 Einheiten den Betrieb auf. Bis Dezember 2009 wurden 9,2 Mio. Frauen
zum Screening eingeladen, 54 % ließen sich bisher untersuchen.
Qualitätssicherung
Durch radiologische und pathologische Doppelbefundung wird erreicht, dass die
Rate kleiner Karzinome und präinvasiver Läsionen (z. B. DCIS) hoch ist und
andererseits möglichst wenige Biopsien gutartiger Mammatumoren durchgeführt oder
diese operativ entfernt werden. Die EUREF-Richtlinie verlangt mindestens 50 %
bösartige Tumoren bei den Bioptaten[9]; manche Programme erreichen bis zu 80 %
[.
Eine Qualitätssicherung hat die Senkung der Rate falsch-positiver oder
übersehener Befunde zum Ziel. Speziell ausgebildete Radiologen, die in der
Beurteilung an vielen Mammogrammen geübt sind, können sowohl die Spezifität als
auch die Sensitivität stark verbessern. Unerlässlicher Bestandteil des
Mammographie-Screenings sind auch spezialisierte Pathologen. Ihre Aufgabe
besteht in der histologischen Beurteilung der entnommen Biopsien (z. B.
Vakuumbiopsie). Sie dienen damit nicht nur der individuellen Diagnosefindung,
sondern geben dem Radiologen auch eine Rückmeldung über die Richtigkeit seiner
Befundinterpretation (Korrelation der Befunde). Dies alles geschieht in der
sogenannten Screening-Einheit. Das sind Zentren, die auf das Mammographie-Screening
spezialisiert sind und eine gültige Zulassung (Zertifikat) hierfür besitzen.
Ärzte, die die strengen Kriterien der EuRef-Norm für Mammografieuntersuchungen
erfüllen, bekommen dafür ein Zertifikat verliehen, das jährlich erneuert werden
muss. Frauen, die eine Mammografie durchführen lassen wollen oder müssen,
sollten sich im Vorfeld erkundigen, ob der Röntgenarzt ein solches Zertifikat
besitzt. Dies gibt ihnen weitgehende Sicherheit, sowohl was das Strahlenrisiko
und die Bildqualität angeht, als auch bezüglich der Qualifikation des Arztes und
seiner Mitarbeiterinnen. Weiter dienen der Qualitätssicherung ein
Brustkrebsregister und eine Qualitätssicherung der technischen Apparate.
Empfehlungen bezüglich des Untersuchungsalters
Für Frauen unter 40 bis 50 Jahren scheint die Screening-Mammographie nach
derzeitigem Stand des Wissens keinen Vorteil zu bringen, da der Anteil an falsch
positiven Befunden umso höher wird, je jünger die Frau ist. Dies ist unter
anderem mit der höheren Gewebedichte der Brüste jüngerer Frauen zu erklären, die
die allgemeine Beurteilbarkeit der Röntgenaufnahme erschwert. Das deutsche
Screeningprogramm lädt daher alle Einwohnerinnen von 50 bis 69 Jahren alle zwei
Jahre zur Untersuchung ein.
Kritik am Mammographie-Screening
Kritik am allgemeinen Nutzen des Screenings
Kritiker argumentieren, dass die relative Risikoreduktion oft missverstanden,
bzw. der erwartete Nutzen für die Teilnehmerinnen überschätzt werde und
schlussfolgern daraus eine unnötige Untersuchung. Ähnlich wie bei der
Vorsorgeuntersuchung zum Gebärmutterhalskrebs (sog.„Abstriche“), ist es möglich,
dass eine Frau, die regelmäßig zur Mammographie geht, niemals einen Krebs
entwickelt und damit keinen individuellen Nutzen von der Untersuchung hat.
Tatsächlich wird eine von 200 Frauen durch ihre regelmäßige Teilnahme am
Screening vor dem Krebstod gerettet[11]. Es gibt jedoch keine effektive
Möglichkeit zu ermitteln, welche Frau einen Nutzen von der Mammographie haben
wird. Ein wesentliches Problem des Brustkrebs und seiner Vorstufen ist, dass er
in der Regel erst symptomatisch wird, wenn ein fortgeschrittenes Tumorstadium
vorliegt. Das Ziel des Mammographie-Screenings ist jedoch nicht nur, die
allgemeine Sterblichkeit an Brustkrebs zu verringern, sondern vor allem auch
Tumoren in einem früheren Stadium zu entdecken und somit die Überlebenszeit und
die Lebensqualität der betroffenen Frau zu verbessern[12].
Kritik der Überdiagnostik durch falsch-positive Befunde
Wie jeder Test liefert auch die Mammographie manchmal falsch positive Ergebnisse,
also einen Krebsverdacht, obwohl kein Krebs vorhanden ist. Laut Christa
Halbwachs von der Austrian Breast Imaging Study Group habe die Mammografie eine
Sensitivität (Richtig-Positiv-Rate) von 83 % und eine Spezifität (Richtig-Negativ-Rate)
von 97 %. Jeder krebsverdächtige Befund im Screening sollte standardmäßig
abgeklärt werden, entweder durch eine Vakuum- oder Stanzbiopsie oder durch eine
zeitnahe mammographische Kontrolluntersuchung (z.B. in 6 Monaten). Nur in
Ausnahmefällen wird eine offene Biopsie (d.h. eine Operation) zur
Diagnosesicherung vorgenommen. Diese falsch-positiven Befunde können für die
betreffende Frau psychisch sehr belastend sein. Von vielen Frauen wird eine
histologische Abklärung mit abschließender Entwarnung (also eine Sicherung der
Diagnose) als Erleichterung empfunden, auch wenn die Untersuchung im Nachhinein
unnötig war.
Kritik der Strahlenbelastung
Die Mammografie selbst kann, da es sich um ionisierende Strahlung handelt,
zumindest statistisch Karzinome hervorrufen. Die Häufigkeit ist jedoch nicht
direkt messbar, es existieren nur Daten historischer Untersuchungen, die das
theoretische Risiko auf 0,01 % schätzen.
Kritik der „ungefährlichen Karzinome“ und unnötigen Operationen
Der Brustkrebs ist keine einzelne Erkrankung, sondern besteht aus einer
heterogenen Gruppe verschiedener Tumoren mit unterschiedlicher Prognose.
Grundsätzlich ist die Überlebensrate von bestimmten Faktoren abhängig. Dazu
zählen Tumorgröße, Absiedlungen in den Lymphknoten der Achselhöhle,
Fernmetastasen (TNM-Klassifikation), histologischer Differenzierungsgrad und die
Art der Tumortherapie.
Screening-Kritiker weisen darauf hin, dass unter anderem durch die
mammographische Reihenuntersuchung auch Karzinome entdeckt werden, die -wären
sie nicht in der Mammographie aufgefallen- einen nicht lebensbedrohlichen
Verlauf nehmen könnten (indolenter Tumor). Dadurch, so die Kritik, würden
unnötige Operationen und Krebstherapien durchgeführt, die die Lebensqualität der
Patientin einschränken, auch wenn sie unbehandelt nicht an Brustkrebs gestorben
wäre[14]. Da der individuelle Verlauf einer Krebserkrankung nicht mit
ausreichender Sicherheit vorhergesagt werden kann, ist diese Haltung unter
Experten stark umstritten. Befürworter des Screening-Programmes verweisen auf
die gesunkene Mortalität (Sterblichkeit) seit Einführung des Screenings. Die
Sterblichkeit bei Frauen über 70 Jahren ist dabei jedoch nicht verringert, d.h.
die Frauen profitierten aufgrund ihres Lebensalters nicht von der Untersuchung.
Die obere Altersgrenze für die Teilnahme am Mammographie-Screening liegt deshalb
bei 70 Jahren[15].
In Zusammenhang mit indolenten Tumoren wird häufig auch von unnötigen
Operationen gesprochen, die zu einer Stigmatisierung oder Verstümmelung führen
könnten. Tatsächlich stellt die weibliche Brust besondere Anforderungen an den
Operateur, um sowohl bei brusterhaltender Therapie als auch bei einer
Mastektomie ein onkologisch gerechtes und gleichzeitig kosmetisch ansprechendes
Ergebnis zu erzielen. Der Anspruch, ein möglichst gutes kosmetisches Ergebnis
bei jeder Operation zu erzielen, ist auch in den S3-Leitlinien zur Behandlung
des Mammakarzinoms verankert. Deshalb wird generell die Behandlung in einem
zertifizierten Brustzentrum empfohlen.
Quote: Wikipedia